腗evacor，1987年上市。这是一种真正的创新药物，是根据全球多所大学和政府实验室的研究结果研制的。它的潜在市场很大，因为越来越多的证据表明，高胆固醇容易诱发心脏病，并且胆固醇的“正常”水平标准也比原来更低了。其他公司很快就开始生产它们自己的降胆固醇药。Mevacor很快有了自己的模仿性创新药，同样还有默克公司制造的Zocor，以及辉瑞的Lipitor，百时美施贵宝公司的Pravachol，诺华的Lescol，以及最近的Crestor（拜耳公司（Bayer）不得不停止销售Baycol，因为按照批准的剂量服用会产生严重的副作用）。
很难相信按照可比较的剂量，Statins类药物中的不同药物的疗效会有什么差别。但是为了占据市场的一席之地，这些降胆固醇药有时会在不同的患者中间进行测试以得到些微不同的结果，于是就将该药宣传为对哪种病人特别有效。例如，一种降胆固醇药可以对如何防止心脏病患者心脏病发作进行测试，而后将这种药物宣传为唯一有这种作用的药物，尽管其他降胆固醇药如果在同样的病人身上进行测试的话，可能会得到同样的结论。
还有一种方法是将一种新的降胆固醇药与一种旧药进行比较，但是剂量上做点手脚。这是挤入模仿性创新药市场的惯用伎俩——不仅仅是降胆固醇药，其他模仿性创新药也是如此。FDA批准药物的时候不仅规定了特定的用途，还规定了一定的剂量——也就是公司在临床实验时选择使用的剂量。这样，选择怎样的剂量就成为了一种艺术。例如，最近的一项测试表明辉瑞的Lipitor比百时美施贵宝公司的Pravachol更有效。但是，这项始于1998年的研究是用80mg的Lipitor与40mg的Pravachol进行比较的。在当时，这分别是二者被批准的剂量，但是随后Pravachol也被批准使用80mg的剂量。这时，Lipitor与提高剂量后的Pravachol相比，是否仍然更有效呢？谁也不知道。Crestor现在被认为是最有效的降胆固醇药，也许是因为它被FDA批准的剂量较高。其他降胆固醇药的剂量提高之后，可能与它的疗效一样好。因此，当制药公司宣称它的模仿性创新药比别人的更好时，我们需要擦亮眼睛看一看这是不是因为剂量不同而引起的。但是，更大的剂量总是会有更多的风险。一些专家担心Crestor可能会像Baycol一样，一旦广泛使用会十分危险。
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行业潜规则——药品仿制（3）
Mevacor现在作为通用名药洛伐他汀（Lovastatin）销售，因此比其他的药都便宜。模仿性创新药严重地依赖推销。Lipitor和Zocor都比洛伐他汀贵很多，并且位于2002年最畅销的十大药物之中——而洛伐他汀却榜上无名，这似乎印证了“什么都可以推销，并且人们总是容易被说服，为购买推销的东西支付更多的钱”。就像Prilosec一样，Mevacor也不再被人们提起。
Prozac（百忧解）是礼来公司研制的一种新型抗抑郁药，被称为选择性5…羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors）。该药物的基础研究工作基本是在公司外部完成的。1987年，FDA批准Prozac用于治疗抑郁症；1994年，被批准用于治疗强迫性障碍症；1996年，被批准用于治疗贪食症；1999年，被批准用于治疗老年抑郁症。由于它的副作用很小，因此迅速取代了其他的抗抑郁药。Prozac每年的销售额高达26亿美元，占礼来公司收入的四分之一。看到市场的规模如此之大，并且市场仍有潜力，其他制药公司也开始生产选择性5…羟色胺再摄取抑制剂。葛兰素史克公司的Paxil在1997年上市，辉瑞公司的Zoloft在1999年上市。森林实验室靠它的选择性5…羟色胺再摄取抑制剂Celexa成为了暴发户，并且在此基础上又生产了一种模仿性创新药Lexapro。Prozac在2001年8月专利到期，现在按照通用名药氟西汀（Fluoxetine）进行销售，价格比原来下降了80％。尽管如此，比它贵得多的Paxil和Zoloft都名列十大畅销药中——而氟西汀却不是。就像Prilosec和Mevacor一样，最初的Prozac被遗忘了。
但是，这并不意味着礼来公司就坐以待毙了。它还想在选择性5…羟色胺再摄取抑制剂的市场上分一杯羹，于是申请了每周服用一次的Prozac的专利。比Prilosec向Nexium以及Claritin向Clarinex的转变更为大胆，它将Prozac更名为Sarafem，将其染成粉色和淡紫色，获得FDA的批准，将其用于“经前心境恶劣障碍”（Premenstrual Dysphoric Disorder），这是一种严重的经期前症状。与通用名药Prozac相同的药物、相同的剂量，但是却贵出35倍。这就是我在本地药店里看到的现象。
模仿性创新药行业的窍门
要在模仿性创新药市场上获得胜利需要一些条件。第一，市场一定要大，足够容纳下相互竞争的各种药物。因此，模仿性创新药通常都以很常见并且伴随一生的疾病作为目标——例如，关节炎、抑郁症、高血压、高胆固醇等。这些病不会严重到一下子致命，但是也不可能很快治愈。有时候，它们只是一些小烦恼罢了，例如花粉热。总之，必须每年都有大量的人需要服用这种药物，这样才能够带来巨大的、稳定的收入。得罕见疾病的人并不能引起制药公司的兴趣，因为市场太小了。看看诺华公司最初是多么不情愿地开发Gleevec的吧（罕见病用药Gleevec，只适用于一种罕见的白血病）。周期短的疾病也不能引起制药公司的兴趣，例如大多数的急性感染症。比如抗生素就很少能够带来巨大的收益（当然也有例外），因为尽管感染经常发生，但是它们持续的时间一般不长。致命的疾病会使患者死亡，因此治疗这些疾病的药物通常也并不畅销。
第二，该市场中的消费者应当能够支付得起药物费用。因为如果消费者支付不起，对公司的利润额来说就一点用处都没有。这也就是为什么制药业对治疗热带疾病——例如，疟疾、非洲锥虫病或者血吸虫病（一种由寄生的蠕虫导致的第三世界国家的常见病）——如此不感兴趣的原因所在。尽管这些疾病传播很广，但制药业对它们视而不见，因为患病者的国家太穷了，根本就买不起药。过去20年内批准的药物中，只有很小的一部分是用于治疗热带疾病的。而降胆固醇、治疗精神障碍、花粉热和胃溃疡的药物却成堆，这真是十分令人沮丧。有些病即使无论穷国还是富国的人都会得（例如肺结核），大型制药公司也不感兴趣，因为患者大多数是穷人。
第三，该市场不仅仅要足够大，还要有弹性，也就是它能够扩张。例如，最近降血压药的市场扩张了，因为一个专家组改变以前判断高血压的标准。多年来，超过140/90mmHg才被认为是高血压。但是这个专家组认为需要认定一个高血压前期。他们认为这个阶段的血压在120/80至140/90之间。一夜之间，血压在此范围内的人们发现自己患病了。尽管专家组建议高血压前期的患者应当首先通过节食和锻炼来治疗，但是天性使然，人们纷纷寻求药物的帮助。这个定义的扩大为高血压药物带来了数百万的消费者——尽管目前我们还不知道它们在这部分消费者身上赚取了多少利润。
类似地，判断高胆固醇的标准近年来也下降了。曾经的标准是1dL血液中含有超过280mg的胆固醇；后来这个标准被下调为240mg；现在，多数医生按照低于200mg的标准来判断病人是否是高胆固醇。像高血压前期一样，许多医生会建议你节食或者锻炼来达到正常水平，但是人们发现那些建议很难执行，于是只好吃降胆固醇药了。这就是Lipitor成为2002年度全球最畅销的药物的原因，它的竞争对手Zocor名列第二。我并不是认为胆固醇的判断标准不应该降低，只是想说明药物市场非常容易扩张，因此给模仿性创新药带来很大空间。
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行业潜规则——药品仿制（4）
市场除了可以扩张之外，还可以被创造出来。一些伴随着年龄增长出现的症状现在都被认为是疾病。过去的几十年里，上千万的妇女因为绝经后的症状服用了荷尔蒙。现在许多老年男性因为“雄性激素不足”而接受睾丸激素的治疗，有时使用促生长素（Growth Hormone），作为强身健体的补品。
以前，制药公司推销药物是为了治病。现在，恰恰相反。它们推广疾病用以促销它们的药物。几乎每个人都时不时地会感到胃灼热（俗称“烧心”）。过去的解药就是一杯牛奶，或者是非处方的抗酸剂就能够减轻症状。但是，现在胃灼热被叫做“酸性逆流疾病”或是“胃食管反流病”，在治疗该病的药物的销售宣传中，这种病被宣传为严重的食道疾病的先兆——事实上，通常并不是这样。结果，2002年，Prilosec成了全球第三大畅销药物（Nexium那时还没有机会取代它），它的竞争药物Prevacid名列第七。
与此类似，很多妇女在月经前期时不时地会出现情绪波动。礼来公司在宣传它的药物Sarafem时将经期前症状称为一种疾病—— “经前焦虑失调症（PMDD）”。现在这种病还没有正式被精神病诊断手册所采纳，但是由于行业的强大影响力，如果下一版精神病诊断手册中出现这种病的话，我丝毫不会奇怪。该公司将经前焦虑失调症定义为经前期出现的特别严重的症状，其实它所传达的信息是很明显的——有一种可以治疗它的药物，为什么不买来试试呢？一些妇女得知Sarafem只不过就是Prozac换了一种颜色、定了更高的价格而已，她们感到受了欺骗。当然，礼来公司很聪明地并不宣传这一点。Zoloft，另一种选择性5…羟色胺再摄取抑制剂的模仿性创新药，很快就采取了行动，并且也获准对经前焦虑失调症进行治疗。
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