拯救制药业——让我们的钱花得更值（1）
这些建议并不是包罗万象的，而是针对那些我认为比较重要的问题的。这些建议都是为了能够带来价格更低、疗效更好的药物。尽管制药业劣迹斑斑，但这仍是一个应当被拯救的重要行业——主要还得靠自己拯救自己。公众离不开制药业，而且它也应当履行它最初的承诺，即开发真正重要的创新药物并以合理的价格销售。我已经描述了该行业早已被得来太容易的利润和无尽的贪欲所蒙蔽，并且在不断地欺骗和剥削美国人民。但这并不是说每一位在大型制药公司工作的人都是腐化堕落的骗子。实际上，我印象中多数制药公司的员工（甚至级别很高的员工）都是尽职尽责的。他们十分虔诚地相信，他们身处一个十分创新的行业，而高价只是准确地反映了他们产品的价值和生产成本。这是大型公司部门化的一个反映；只有极少数人了解公司的全貌。而且这也是人类天性的一种表现。人们总是想为自己的工作而自豪。
在本章中，我将提出一些具体的建议，确保制药业完成自己的使命，使处方药不仅更便宜而且更加安全、有效。
我将描绘一幅理想的画面，我建议的一些改革措施在实践中会遇到非常大的阻力。有些改革，例如要求将新药与旧药进行比较，只要政治主张一确定，几乎一夜间就能完成。而其他改革，例如改变专利法和实行统一定价，由于在全球各地有不同的情况，将会面临几乎不可逾越的障碍。但是设想一下蓝图仍然是有用的，这样我们就可能以最佳方式朝着这个方向努力，至少我们知道自己在做什么。
我的建议涉及到本书中讨论过的七个主要方面。我将它们列在下面，并且标明在哪一章中讨论了这个问题（以备读者重温）。
1． 制药公司生产了过多的模仿性创新药，而创新药物却太少。（参见第四章、第五章）
2． FDA过于听从它所监管的行业的话。（第十一章）
3． 制药公司对自己产品的临床研究的控制力过于强大。（第六章和第九章）
4． 专利和市场垄断权期限过于漫长而且过于有弹性。（第十章）
5． 制药公司对自己产品的医药教育的影响力过于强大。（第八章）
6． 关于研究和开发、销售推广和定价的信息不透明。（第一章、第三章和第七章）
7． 价格过于高昂和差价过大。（第一章和第十二章）
我将会讨论应对上述每一个问题的改革措施，但是读者应当了解到改革往往有多方面和多重效果。例如，任何缩短市场垄断权期限的改革措施肯定会影响利润，从而也会影响到该行业，影响政府和FDA的能力。但是，我建议的所有改革，说到底都是为了有更便宜、更好的药物，并且能够打破大型制药公司在公共政策和医药行业上的封锁。
将重心由模仿性创新药转为创新药物
应当采取一系列措施来阻止模仿性创新药的泛滥。这样就迫使制药公司将更多的精力倾注到开发真正创新的药物上去。首先需要做的就是，美国的专利法应当按照它最初的方式来执行。法院对新发现或发明的有用性、新颖性和非显而易见性的要求越来越低。例如，对Prozac治疗经前紧张症根本没有必要颁发新的专利。不应当将美国专利商标局的检查员们的奖金与他们处理的专利申请的数量挂钩。因为批准一项专利比拒绝一项专利容易得多，现有的报酬方式鼓励了不论实际质量如何都加速批准的行为。专利调查员的工资应当与他们的工作时间挂钩，并且辅以适当的监督管理以防止怠工。
FDA应当要求新药不仅仅与安慰剂作比较，还必须与治疗同种疾病的旧药进行比较。批准新药的标准应当看该药是否更有效、更安全、副作用更少或者服用更方便。FDA在判断的时候可以有一定的灵活性，但是绝不应当批准那些不比旧药好多少、甚至还不如旧药的药物上市。这项改革一旦实施，一夜之间就会使得该行业的注意力转向创新药物，而不是一再生产模仿性创新药。如果让我从我建议的各种改革方案中选择一种的话，那么我会选这一种。这种改革将会引发一系列有益的变化。并且这项改革可以由议会立法来轻松完成。
这里存在一个伦理问题。如果市场上已经有一种有效药物的话，将新药与安慰剂进行比较是错误的，因为这样做就意味着在实验过程中有一些患者没有得到应有的治疗。因此，那些严重疾病（例如癌症或艾滋病）的药物实验基本上从来都没有使用安慰剂的组。在这些情况下，新药是与当时可能的治疗方法进行比较的。但是，大多数的新药并不是针对这些严重疾病的。它们针对的疾病不太严重，或者是针对那些可能发展为严重疾病的前兆病情，例如高血压或高胆固醇。在这种情况下，现在通行的做法就是使用安慰剂作为对比组进行实验。FDA的一个高层官员认为这样做很合理，他的言外之意是认为现在的旧药也算不上有效。他的话似乎可以理解为，如果我们并不知道Prozac是否有效，我们还有什么必要将它与Zoloft进行比较呢？但是，这一论点需要更加严密的证据来证实，而不是仅用安慰剂作对比的临床实验就可以解决。如果对现存的标准治疗方法的有效性确实心存怀疑的话，FDA就应当要求新药的临床实验必须有三个对比组——新药、旧药和安慰剂。
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拯救制药业——让我们的钱花得更值（2）
让我们再仔细看看要求新药与旧药对比之后会有什么好处。首先，获得批准的模仿性创新药就会减少，因为不可能每一种新药都比旧药在可比剂量上疗效更好。第二，制药公司将不得不把注意力转移到创新药物上。第三，它们可以缩减庞大的推广预算，因为原来这些支出大多是为了在缺乏足够证据的情况下，让医生和公众相信一种模仿性创新药比另一种药疗效好。如果拥有科学的证据，那么推广的费用就可以大大缩减，而我们也就不需要为这部分费用支付高昂的价格了。第四，临床实验的数量也会减少。现在许多临床实验都是为了获得FDA对模仿性创新药及其新用途的批准或者（在多数第四阶段研究中）为在竞争激烈的模仿性创新药市场上挤占一席之地而设计的。换句话说，这些实验实际上就是推广的工具。如果药物只有在比已上市的同类药物有显著改进时才能获得批准，那么临床实验的数量就会骤减，但是每一个实验都会非常重要。临床实验的目标将是回答一个重要的医学问题：“这种药物是否对我们攻克某种疾病有价值？”而不是“我能否为这种药创造一个巨大的市场呢？”
整顿FDA
FDA应当被整顿为一个独立机构。它现在过于依赖制药业，以致变成了大型制药公司的傀儡。制药业的辩护者和反监管的守旧派仍在公开抨击FDA（可查看《华尔街杂志》这方面的社论），但这只不过是表面上做出的姿态罢了。实际上，FDA已经很听制药业的话了，其前委员的发言（见第十一章）可以佐证，该委员还敦促其他国家允许药物价格上涨。我曾经听到该机构的一个高级官员公开说FDA药物评价和研究中心的任务就是“协助”药物开发——这跟监管药物开发迥然不同。似乎FDA的服务对象是制药业而不是公众。那么FDA需要做些什么来保证履行它的职责呢？
首先，《处方药用户收费法》应当被废止——或者在2007年就到期。这项法案要求制药公司为每一项药物调查给FDA支付“用户费用”。这项举措将FDA置于制药业的工资单上。该机构调查的药物越多，从制药业得到的钱就越多。这与美国专利商标局批准专利时的动机很相似。这种制度安排使得FDA产生了严重的利益冲突问题。另外，认为私营公司可以“使用”公共监管机构的观点是错误的，FDA的存在是为公众服务的，而不是为制药公司。
第二，财政资助要加大——不仅仅为了弥补FDA失去用户费用的损失，资助力度还应当超出那个数额。FDA对于公共卫生至关重要，它需要足够的资金支持。给它足够的资金让其能完成自己的工作，是很值得的。财政资金还能够重塑FDA内部的平衡关系。《处方药用户收费法》使得该机构将过多的精力放在了加快药物的批准上，而这就牺牲了其他重要方面（例如监管药物的安全性、检查生产车间以及保证广告的真实性）。另外，在一窝蜂地批准药物的时候，该机构走了捷径，从而降低了对安全性和有效性的评价标准。有些时候确实需要走捷径——例如在艾滋病泛滥初期——但是应当尽量少走捷径。现在的FDA过于强调速度了。
第三，FDA的建议委员会不应当包括那些与制药公司有财务关联的专家。认为这些专家是不可或缺的并不令人信服。没有什么人是不可或缺的。真相是这些专家已经被这些财务关联收买了，正如FDA被使用者费用收买了一样。
设立一个监管药物临床测试的机构
应当禁止制药公司控制自己药物的临床实验。很多证据表明，这种方式使研究结果严重偏向赞助者的药物。这种行为也扰乱了正常的研究，因为公司当然是对增加收入更感兴趣，而不是对获得医学知识感兴趣。我们实在不需要关于新药与安慰剂对比的研究了，而制药公司却在赞助这些研究以帮助扩大市场。
为了确保临床实验服务于真正的医学需要、为了确保这些实验被科学地设计、执行和报告，我建议在国家卫生研究所下设立处方药实验研究所来监管处方药的临床实验。制药公司应当将其收入的一定比例上交给处方药实验研究所，但是它们的资金不应当与特定的药物挂钩。处方药实验研究所再与学术医药中心的独立研究人员订立合同�
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