果的衡量。购买癌症的医疗服务绝不像买一部车。当第三责任
人、病人、医院和推荐医生，能根据相关的医疗结果评估和价
格作决策时，美国医疗保健体系的诱因将出现重大改善。
当健康保险逐渐朝按人头计算补助（在一段期间内，每个
病人 给付固定金额 ）发展，有意 义信息的需求 就变得更重要 。
美国 医疗体系过去 抱持的态度是 ，“ 如果这么做 有用的话，我
们就 试试看。”今天， 相同的问题变 成“如果我 们没把握，就
不要 这么做。”这类思 考只会扼杀创 新、腐蚀品 质。更佳的信
息是这类偏见的解药，并容许根据预期结果作决策。
医疗院所的诱因会增加成本
在竞争运作良好的市场，生产者期望提高价格或创造更多
的需求，会受到只购买必需品与负担得起之产品
的客户制衡。当价格滑落，或价格不变而品质提
升时，需求也会提高。这些简单的经济法则，并不适用于美国
医疗院所，原因是医疗体系在很多方面扭曲了它们的诱因。
竞
争
论
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简单的经济法则，并不适用
于美国医疗院所
医生和门诊设备：获得最大给付金额的诱因
第二次世界大战后，医院的给付原则是按成本加成，此种
作法迅速使得医院成本升高。1 9 8 3年展开的医疗保障预期付费
系统（The Medicare Prospective Payment System）保证，医院
因病 人挂号问诊而 能获得固定的 费用。（医疗保 障变革是非常
重要的，因为其他业者也会采行此一制度，并执行同样的规则。）
诊疗相关组（Dia gnosi s Related Group，简称D R G）的给付规
定，降低了住院和治疗的成本，因此在导入此办法后的1 0年间，
平均降低了病人半天的住院时间；住院病人的数目，则降低了
2 0 ％。
成本加成的作法，迫切需要修正，因为它是造成医院进行
过多不必要治疗的诱因。但是固定价格的给付金额，又将诱因
扭曲至相反的方向，造成医院治疗不足，时间不到就赶病人出
院。这些诱因制造出治疗不足或过早停诊，导致病症再发机率
增加或延长健康问题，致使未来整体成本的提高。它们也鼓励
医院先接受某些不必住院的病人，然后迅速请他们出院。
门诊的给付尚未改变为按D R G付费的体系。这种按成本加
价的作法，融合了让住院病人提早出院，并且让医院和其他医
疗部 门开放更多新 的门诊设施， 因此带来了部 分正面的结果 ，
像有效门诊治疗和手术都有助于降低成本。然而，也有很多毫
无生产力的结果。比方说，当有些病人延误挂号、进行急诊室
治疗或开出昂贵的药方时，医院就会优先执行按人头给付的规
则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因
依然存在。 435
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
医生：增加服务的诱因
D R G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician capitat ion；每位
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收
费 。 最 近 开 始 执 行 的 “ 以 资 源 为 基 础 的 相 对 价 值 系 统 ”
（Resource…Based Relative Value System，R B RV S），确实把给
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有
的收入。
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生
命品质。
不 过医 疗的复 杂性 并不 能解 释为什 么医 护人 员较多 的领
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较
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论
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不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下
医院的两倍。4 小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手
术 ，要动 到三 条以上 的动 脉。 在当地 医学 中心开 张前 ，超过
5 0 ％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服
务的需求。
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务需求增加，过度
供给的情况也就会长期持续下去。医学院毕业生逐渐增加的学
费负担，导致他们走上高收入的专科医生之路，更为这种集中
趋势雪上加霜。
医生：制造更昂贵的转诊诱因
医护人员在提供医疗服务之于，为他们的病人在转诊和要
求检验方面，也表现得像个采购中介商。由于病人的费用是由
保险账单支付，转诊医生传统上不会选择较低廉、设备较差的
医疗院所。相反地，便利性、现有的关系、感受到的品质，或
来自检验室或设备上的直接财务报酬，往往决定个别医生的转 437
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
诊形态。
一旦医生涉及设备上的财务利益时，做更多检验与程序的
诱因最强。比方说，佛罗里达州立大学的研究发现，在佛罗里
达州，医生拥有的病理实验室对病人的检验，数量是一般独立
实验室的两倍以上。同样地，亚利桑纳大学的研究指出，具备
影像诊疗设备的医生，比一般医生建议病人至检验室进行影像
检验的数量高出4倍。
国会在1 9 9 2年通过史塔克（S t a r k）法案，禁止与诊所设施
有利益关系的医生对享受医疗保障（M e d i c a r e）的病人开服务
费账单。另一项立法也在考虑，是否限制进一步自我推荐的转
诊行 为。但更根本 的问题是，医 生的转诊诱因 尚未搬上台面 。
如果医生拥有的检验室更有效率，禁止它们存在根本就是一项
错误。理想上，医生应该有促进或改善健康的诱因，而非增加
使用医疗服务的机会。
医生：增加费用的诱因
随着美国医疗技术的演进，造就了许多收费甚高的医疗程
序，例如肠胃内视镜就是一个例子。因为这类检查带有高风险，
而且执行技巧熟练的医生也有限。在一个竞争市场中，假以时
日，技术扩散和这类服务的供给增加，自然会逐渐压低其价格。
不过医疗费用居高不下，原因是病人缺乏价格敏感度，因为医
疗保险支付给医生的费用，是根据惯例价格而非成本。
在大多数的产业中，市场力量决定企业可以索取多高的价
格；它的价格要能高到足以涵盖成本，还要低到足以能吸引顾
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客。企业只有在产品和服务具有差异性时，也就是产品和服务
能对 客户提供更多 的好处，才能 索取较高的价 格。在医疗业 ，
这套原则完全用不上。高价位来自保险公司传统上支付给医生
的费用，乃是一种“经常、习惯性和合理的要价”结构。这个
惯例在美国健康保险产业萌芽期时可以适用，因为大多数病人
并没有保险，他们是自费就医，而且会比较在乎价格。不过在
当时，医生要制定习惯性的定价时，也会面对有力的限制。
随着健康保险日益普及，第三责任人仍然维持“经常、习
惯性 和合理”的结 构，造成医疗 服务领域根本 没有竞争市场 。
由于有保险名目，医生不再以低价来吸引病人。事实上，有保
险的病人视低价为低品质的象征。既然医生以“经常、习惯性
和合理”的名义征收任何费用，医生自然会定期增加他们的收
费，以使未来的医疗给付能依照更高的价格计算，进而大幅提
高他们的收入。
过去1 0年来，对医生给付方式的变化，已限制医生增加收
费。但是道高一尺，魔高一丈。比方说，当医疗保障规定，从
1 9 8 4年起医疗补助费用冻结两年，医生群实际上改采人为的高
收费。同样地，有些第三责任人对医生实施固定费用结构，医
生则以所谓的平衡账迂回以对：做法很简单，对病人开出一些
“名目账 ”和“固定 费用”之间的 变相收费。这 套战略降低第
三责任人的价格敏感度，也扼杀降低价格的诱因，因为它们不
需要为整个账单负责。平衡账（balance bil ling）可能使病人更
在意 价格，问题是 ，他们事前通 常不知情。当 金额不大之时 ，
病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险
合同正在限制医生对病人开立�