《迈克尔·波特_竞争论》

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迈克尔·波特_竞争论- 第76部分


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病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是,越来越多保险 
合同正在限制医生对病人开立平衡账。 439 
第三篇 
以竞争力的方式来解决社会问题

医生:自保性医疗收费的诱因 
由于有误诊挨告的威胁,医生基于自保,也会要求进行比 
平常需要更多的检查。研究估计,自保性医疗的直接成本将近 
整个医疗开支的1 %。5 但是这项估计仍低估问题的真实性,因为 
误诊可能会以粉饰医生判断的方式,而间接影响到成本。合理 
的改革应该重视误诊问题,协助维持好的医生留在工作上。不 
过,单单进行误诊的改革,并无法使美国医疗业的需求产生重 
大变化。 
医疗院所的诱因鼓励过度投资 
美国的医疗体系一直存在医疗院所过度投资的诱因。在竞 
争市场中,企业投资的目的是增加差异性或降低成本。因为投 
资本身有成本和风险,企业只有在期待有合理报酬的情况下才 
会 投资。 投资 不当, 企业 则面对 利润 下跌 和被市 场淘 汰的命 
运。
这样的通则却不适用于美国医疗业的资本开支,因为直到 
1 9 9 2年,医疗保障都是以成本加价的方式进行给付。因此,医 
疗院所可以无视传统市场对需求的限制,不考虑投资金额能否 
回收,大盖医院、增加新设备而照样获利。立法者注意到这种 
过度投资的诱因,也尝试成立审查委员会,决定社区的医疗需 
求。问题是,他们并未尝试纠正诱因本身。 
而且,过多的床位或影像仪器、医疗用直升机等设备,并 



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未带来降低价格的效果。医疗业敢逆天行事的原因很多:首先, 
给付金额并不是按设施被使用的程度拨放。其次,医疗院所不 
仅有 成本加成的给 付金额,还有 社区有意维持 当地医疗设施 , 
使它免于关门的双重保障。第三,医院一旦落成,自然有创造 
出使用需求的趋势。最后,医院和门诊治疗中心因为投资而吸 
引病人和医生,又形成它在设备上过度投资的诱因。由于缺乏 
对真实结果的准确评估,高级精密仪器成为医疗竞争的焦点。 
1 9 9 2年时,医疗保障的资金给付规则改变,限制主要投资 
必须分期摊销的速度。这项改变,再加上全国对医疗成本的日 
益关 注,大大地加 强了改善设备 生产力的诱因 。一段时间后 , 
在生产力投资上,会出现节约成本的创新。但是这项改变的漏 
洞也很多,虽然未必会稀释此项改革所带来的好处。这些规则 
包括重大的调整,例如地理区域(地区,甚至郊区与市区之间 
的 差异)、 疾病 的人口 结构( 重病 ,或一 般病例 )、给 付特色 
(未保险或贫穷病人的百分比)。结合起来,这些调整措施将使 
整个体系的成本加成有效率。 
退出障碍保护不良的第三责任人和医院 
只有在市场淘汰品质较差、效率欠佳的医疗院所与保险公 
司之时,降低成本的诱因才会充分发挥作用。任何良性竞争的 
市场会迫使不良的第三责任人退出,改由更有效率的第三责任 
人接手。结果将是,在不伤害品质的情况下达到较低的成本。 
过去2 0年来,大家目睹对医院需求的大幅降低,却没有医院 441 
第三篇 
以竞争力的方式来解决社会问题

因经营不善而退出的现象。对一个拥有太多医院的国家而言,成 
本和品质的风险颇高。医院的病人少,会导致成本提高,因为固 
定的总成本必须分摊到少数病人身上;同时,医疗品质也会受到 
影响。举例来说,医院每年的开心手术如果低于1 5 0件,死亡率 
和并发症都会提高。因此,美国外科学院(American College of 
S u rg e o n s)建议,每个心脏手术小组每年至少要进行1 5 0件手术。 
其他研究也显示,医院在某种程序的经验足够时,死亡率和住院 
时间都会缩减。6 如果医院的医疗品质欠佳,而且设备使用率不 
高,但仍可获得给付,结果并没有任何好处。但是在美国的医疗 
业中,就存在一股抗拒将次级医院从市场淘汰的力量,无论是关 
闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法,都遭到顽强抵制。 
“ 关闭 某 些医 院 与医 院 中某 些 医疗 服 务是 良 好的 公 共政 
策”,可 说是一种惊世 骇俗的想法, 因为传统上 的观点,是要 
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展,是要 
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天,社区 
仍在 这套政策下得 到许多好处, 如具备日常的 急救医疗程序 、 
一般的生育照顾,以及常见疾病的医疗。然而,对于高危险的 
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例,区域性和合理性才 
能提高医疗品质和效率。 
当然,将病人移送社区性大医院的做法,看起来比较昂贵 
和不方便,但是无论对病人或第三责任人而言,如此反倒会节 
省成本,并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗 
会导致更佳的结果和更低的成本,不仅因为医院因此对某些治 
疗方式更熟练,而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率 
的程序,发展出更专业的诊断和默契。如此一来,医院在某些 



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专业医疗的就诊率高,也会降低医疗成本。 
当前 的医疗网络 化趋势,会影 响专业医疗 的品质和成本 。 
一个管理式的医疗网络,对初诊和比较简单的专科治疗是有好 
处的。不过它的风险在于,高品质医院会因为无法证明本身的 
成本效益而被排除在外,或次级医院无法胜任复杂或高度专业 
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航,医疗 
结果也很难评估,整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据, 
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的 
做法,创造了新的退出障碍。 
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合 
并有助于减少医疗院所的泛滥问题,重要的是,反垄断规定不 
该被从宽解释,导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流 
医院带来风险,因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也 
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。 
头痛医头的做法不可取 
美国医疗体系被扭曲的诱因,绝非无心插柳的结果。曾有 
很多法规努力想解决问题,不幸的是,这类努力大多着眼于表 
面症状而非深层病因。事实上,新的法规使得整个体系不仅无 
法改善品质,同时还更欠缺效率。 
例如,鼓励病人出院以缩短住院的给付金,只注意到表面 
上的成本降低,并未顾及这种降低成本的方式,可能导致医疗 
品质受损。因此政府增加新的规定,将其官僚作风延伸至提出 
品质与使用概况等问题;医院的回应是,增设平行的使用概况 443 
第三篇 
以竞争力的方式来解决社会问题

审查幕僚。如此一来,医疗保健品质下降,而成 
本却没有降低。原先用在病人身上的开支,转为 
行政费用的支出。 
这种 头痛医头的 另一个结果是 ,复杂而又 不持续的法规 , 
也让投机客有机可乘。账务顾问会指导医生和医院如何取得最多 
的给付金额。比方说,当特定程序的固定费用明确时,医生学到 
将这个流程打散,分别计费以增加总额。第三责任人所给付的固 
定费用,与未保险人日益沉重的负担,鼓励了成本转嫁—也 
就是由给付金额或不受限制的病人来吸收他人的医疗成本。只 
有改变诱因才能堵住这些漏洞。法规的叠床架屋造成“道高一 
尺,魔高一丈”的结果,反而增加更多行政作业成本的负担。 
缺乏全面性检视医疗体系以及未能锁定长期发展,导致整 
个体系的成本增加。举例来说,在美国,许多母亲缺乏胎儿出 
生前的照顾,但是被忽略的产前医疗检查成本,与对早产儿提 
供完善照顾的成本,和对有严重健康问题的儿童提供健康照顾 
的代价相比,几乎不成比例。随着发展出经过改善的医疗成果 
评估方法,很重要的是,决定疾病在某个时期的过度医疗开支, 
如此才将能确实降低整体成本,或改善后续阶段的结果。 
此外,一些看似不相干的政府政策,也导致医疗成本增加。 
最明显的例子是,政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康 
风险,补贴烟草无形中提高了医疗成本。克林顿政府建议对烟 
草产品增加课税,会让吸烟成本提高,确实强化了建康行为的 
诱因。但是补贴烟草再对它课以重税,只是另一个复杂、头痛 
医头的法规例子。如果我们全盘考虑整个体系的成本和特定政 
策的好处,便可将事情单纯化。 



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反垄断规定不该被从宽解释, 
导致竞争受到伤害。

近来降低成本的进展仍嫌不足 
2 0世纪8 0年代后期,开始出现了一些降低成本的进展,以 
回应举 国关切的医疗成本不断 上升和D R G给付制度。事实 上, 
这些新而不完整的做法,虽然降低成本的效果有限,但是已经 
吸引了全国性的关注。尽管消费者物价指数中有关医疗的部分, 
其上升的速度比通货膨胀率更快,但是增加率已经滑落,让美 
国在一年内就省下1 5 0亿美元的医疗开销。 
在整 个治疗和程 序的体系中, 降低成本的 创新处处皆是 。 
像钸元素的抗生素就是一个很好的例子。直到8 0年代中期,医 
药界是朝扩大抗生素的层面发展。1 9 8 8年引进钸元素的抗生素 
药剂,虽然本质上是现有药物的创新,但是因为不再需要每三、 
四小时注射一次,而改为每2 4小时注射一剂,因此有降低成本 
的效果。较少的剂量意味着较短的护理时间、较低的累积治疗 
成本 ,

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